GASTROESOPHAGEAL REFLUX

Pendahuluan

Gastroesophageal reflux adalah aliran isi lambung menuju esofagus, merupakan proses normal pada anak-anak dan bayi yang sehat, namun dapat menimbulkan kekhawatiran pada pengasuh. Gastroesophageal reflux disease adalah aliran isi lambung menuju esofagus yang menimbulkan keluhan dan komplikasi pada anak-anak dan bayi maupuun pada pengasuhnya. Regurgitasi adalah aliran isi lambung menuju faring dan mulut tanpa usaha, sedangkan muntah adalah ekspulsi isi lambung dengan usaha.
 

Epidemiologi

 GER merupakan hal yang wajar terjadi pada anak-anak dan bayi normal, terutama setelah makan. Pada 50% bayi usia < 3 bulan dan 67% bayi usia 4 bulan akan mengalami regurgitasi minimal sekali sehari. Setelah usia bayi mencapai 12 bulan hanya 5% yang masih mengalami regurgitasi. Gejala refluks (meliputi heartburn, nyeri epigastrik dan regurgitasi) dialami 7% anak usia sekolah dan 8% remaja. Beberapa populasi pediatrik yang mempunyai risiko terjadinya GERD adalah anak dengan gangguan neurologis, obesitas, penyakit paru-paru, atresia esofagus dan prematuritas.

 

Patofisiologi

GER dihasilkan dari relaksasi lower esophageal sphincter (LES). Pada anak-anak dan bayi yang sehat, relaksasi LES terjadi secara transien. Pada bayi, distensi lambung karena volume makanan yang besar akan memicu relaksasi LES menjadi lebih sering. Pengosongan lambung yang lambat akan meningkatkan frekuensi relaksasi LES. Esophageal clearance dan pertahanan mukosa (dengan sekresi) memainkan peran penting dalam mencegah terjadinya esophagitis karena melindungi mukosa esofagus terhadap paparan asam lambung.

 

Tanda dan Gejala

Bayi

Regurgitasi merupakan manifestasi yang paling sering dari GER infantil. Namun walaupun hanya sebagian kecil dari semua kasus GER, bayi dapat mengalami GERD dengan komplikasi berupa failure to thrive, kesulitan makan, nyeri punggung, rewel, dan hal ini biasanya dikeluhkan oleh pengasuh. Gejala ekstraintestinal dapat berupa wheezing, batuk kambuh-kambuhan, pneumonia aspirasi dan postur abnormal yang biasa disebut sebagai sindrom Sandifer.

Anak-anak

Pada anak usia sekolah, regurgitasi, muntah, nyeri perut dan kesulitan makan merupakan penampakan yang umum terjad dari GERD. Tanda ekstraintestinal meliputi batuk kronis, pneumonia dan erosi gigi. Pada anak yang lebih tua gejala GERD yang sering ditemui adalah heartburn, regurgitasi, dan nyeri epigastrik. Bila terjadi inflamasi yang berat dapat terjadi hematemesis dan anemia.

 

Pendekatan Diagnosis pada GERD

Anamnesis dan pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan elemen yang sangat penting dalam mengevaluasi GERD dan kondisi lain yang mungkin mirip dengan GERD. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja mungkin sudah cukup untuk mendiagnosis GER benigna pada anak dan bayi normal. Namun penting untuk mencari sumber muntah bila terdapat empedu atau darah pada muntahan, jika anak menjadi rewel, jika muntah secara kuat dan proyektil atau jika muntah berhubungan dengan gejala lain misalnya saja demam atau letargi.

Riwayat pemberian makan harus digali dengan teliti meliputi volume dan frekuensi pemberian makan, jenis formula, cara menyiapkan formula dan posisi bayi selama pemberian makan. Riwayat disfagia, makan lambat, memotong makanan menjadi potongan kecil atau menolak makanan tertentu mungkin menandakan eosinophilic esophagitis.

Riwayat penyakit dahulu meliputi prematuritas, masalah neurologis, masalah tumbuh kembang, operasi atau mondok, alergi (terutama terhhadap suatu makanan) dan penyakit psikologis. Review sistem harus detail meliputi keluhan pada sistem respiratorius, gejala telinga hidung dan tenggorok. Riwayat penyakit kelauarga meliputi penyakit gastrointestinal, GERD dan penyakit atopik.

Pemeriksaan fisik harus meliputi penampakan umum pasien, pengukuran berat badan dan panjangg badan, paru-paru, jantung, pemeriksaan abdomen ( terutama lihat apakah ada distensi abdmen, nyeri tekan pada abdomen, suara usus, dan hepatosplenomegali) dan pemeriksaan neurologis.

Pemeriksaan Penunjang

Untuk anak-anak dan bayi, anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah cukup sehingga pemeriksaan penunjang lainnya tidak dibutuhkan untuk mendiagnosis GER. Pemeriksaan penunjang dilakukan jika pada anak-anak atau bayi tersebut mengalami komplikasi yang berhubungan dengan GERD dan mengevaluasi penyebab laindari muntah. Pemeriksaan penunjang didasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Trial penggunaan obat untuk mengurangi keasaman lambung

Pada anak usia > 8 tahun dan remaja yang mempunyai keluhan GERD (heartburn, regurgitasi dan nyeri epigastrik), respon positif pada trial obat yang mengurangi produksi asam misalllnya Ppi dapat digunakan untuk menjadi dasar penegakan diagnosis GERD. Durasi trial adalah selama 4 minggu, karena terapi PPI selama 2 minggu tidak akan cukup untuk GERD.Namun tidaka ada evidence untuk melakukan trial dengan menggunakan PPI untuk mendiagnosis GERD pada anak-anak dan bayi.

Barium Contrast Radiography.

Pemeriksaan fluoroskopi menggunakan barium untuk melihat upper GI tract. Pemeriksaan ini baik digunakan untuk melihat anatomi dari upper GI tract (esofagus, lambung dan duodenum). Pemeriksaan ini untuk menentukan adakan kelainan anatomi yang dapat menimbulkan gejala menyerupai GERD meliputi striktura esofagus, achalasia, hiatal hernia, gastric outlet obstruction dan malrotasi intestinal.

Monitoring pH Esofagus.

Monitoring pH pada esofagus dapat digunakan untuk mengukur pH pada isi lambung, frekuensi dan durasi setiap episode refluks.

Monometer Esofagus

Monometer esofagus menilai fungsiesofagus dengan menili peristaltik esofagus dan upper esophageal sphincter dan tekanan LES. Manometri berguna untuk mendiagnosis gangguan motilitas esofagus seperti achalasia (suboptimal relaxation LES). Pada kebanyakan anak yang mengalami GERD akan mempunyai hasil manometri yang abnormal karena terjadinya kerusakan dan inflamasi pada esofagus. Namun manometri tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis GERD atau untuk memprediksi keberhasilan terapi karena manometri tidak dapat menentukan apakat terjadi refluks atau esofagitis.

Endoskopi dengan biopsi

Upper intestinal endoscopy dengan biopsi dapat digunakan untuk peeriksaan histologis pada esofagus, lambung dan duodenum.

Scintigraphy

Dikenal dengan gastric emptiying scan. Pemeriksaan ini menggunakan formula yang dilabeli dengan technetium untuk menilai pengosongan lambung. Scan ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya refluks dan aspirasi.

 

Komplikasi GERD

Komplikasi Esofagus

Esofagitis, Barrett esophagus, striktur dan adenokarsinoma dilaporkan sebagai konsekuensi dari GERD yang berat. Esofagitis dapat muncul karena paparan asam lambung secara kronis dan harus didiagnosis dengan upper endoscopy dan histologi.

Gejala Respirasi

GERD berhubungan dengan astma. Hal ini berkaitan dengan aspirasi isi lambung yang menyebabkan hiperresponsif saluran nafas dan inflamasi pada bronkus. Komplikasi lain dari refluks adalah pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi isi lambung.

Gejala saluran nafas atas

Refluks berhubungan dengan serak, batuk kronis dan juga penemuan pada pemeriksaan laringoskop berupa edema saluran nafas atas, eritema.

Karies gigi

GERD berkaitan dengan karies gigi. Selain itu GERD juga berkaitan dengan hilangnya enamel gigi.

Treatment

Modifikasi Gaya Hidup

Bayi

Modifikasi gaya hidup meliputi perubahan makanan, latihan makan dan posisi. Volume makanan yang besar akan memicu regurgitasi pada bayi karena distensi lambung dan peningkatan relaksasi LES. Namun pembatasan volume makanan dapat menebabkan intake energi yang tidak adekuat. Oleh sebab itu peningkatan konsentrasi atau kepadatan makanan akan menurunkan volume makanan total sehingga menurunkan GER. Alternatif lainnya adalah penambahan sereal pada susu formula atau ASI akan mengurangi GER dengan pemadatan formula.  Perubahan jenis formula tidak terlalu berefek pada gejala GER. Formula casein hydrosylate atau asam amino akan mempunyai keuntungan apabila bayi mempunyai alergi terhadap susu sapi atau protein kedelai.

Untuk posisi, peningian kepala setelah minum atau makan akan memberikan keuntungan. Selain itu dikatakan bahwa posisi tengkurap akan mengurangi angka kejadian GER, namun posisi ini meningkatkan risiko suddent infant death syndrome.

Anak-anak dan Remaja

Untuk anak-anak dan remaja yang mempunyai gejala refluks yang ringan, perubahan gaya hidup meliputi modifikasi diet (meliputi menghindari makanan tinggi lemak pada makan malam) dan menghindari rokok dan alkohol. Untuk pasien dengan obesitas, penurunan berat badan akan membantu.

Terapi Farmakologi

Antasida

Bekerja dengan menetralkan isi lambung. Antasida berguna untuk anak dan remaja untuk menghilangkan gejala secara cepat. Untuk meningkatkan efeknya, antasida baik diminum setelah makan.

Histamine-2 Receptor Antagonist

H-2 antagonist akan menurunkan produksi asam. Contoh jenis obat ini adalah ranitidin, cimetidin, dan famotidin. Ranitidin akan mencapai kadar puncak pada plasma setelah 2,5 jam dan mempunyai t ½ yaitu 6 jam. H-2 antagonist aman untuk anak-anak dan digunakan sebagai lini pertama terapi pada bayi.

Proton Pump Inhibitor

PPI menghambat produksi asam dengan memblok H+ K+ ATPase. PPI lebih efektif daripada H-2 antagonist dalam menghambat produksi asam. Contoh obatnya adalah omeprazole, lansoprazole. Namun PPI tidak dapat digunakan pada pasien dibawah 1 tahun.

Agen Prokinetik

Secara teori agen prokinetik akan bermanfaat pada GER dengan mempercepat pengosongan lambung. Metoklopamid merupakan agen prokinetik yang efektif, akan tetapi mempunyai efek samping berupa reaksi distonia, letargi, iritabilitas, ginekomastia dan tardive dyskinesia.

Surface Agent

Salah satunya adalah sukralfat. Sukralfat akan melndungi mukosa terhadap paparan isi lambung yang bersifat asam.

Terapi Bedah

Fundoplikasi akan menurunkan GER dengan meningkatkan tekanan LES dan meningkatkan panjang esofagus intaabdomen. Teknik fundoplikasi dengan laparoskopi lebih menguntungkan daripada dengan laparotomi.