Appendicitis

Pendahuluan

Apendiks disebut oleh masyarakat sebagai usus buntu. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Anatomi

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjang ± 10 cm ( antara 3-15cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Sedangkan pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya (hal ini mungkin menjadi sebab rendahnya insidens apendisitis pada usia ini).

Ujung dari apendiks bisa ditemukan pada posisi retrosekal, pelvikal, subsekal, preileal atau parakolika kanan. Posisi apendiks retrosekal paling banyak ditemukan yaitu 64% kasus. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X (oleh karena itu nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus). Pendarahan apendiks berasal dari a. Apendikularis (arteri tanpa kolateral). Jika arteri ini tersumbat misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Apendisitis Akut

Appendisitis akut merupakan penyebab acute abdomen yang paling umum pada dewasa muda. Diagnosis appendisitis akut seringkali berdasarkan pada presentasi klinis yaitu dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Epidemiologi

Appendisitis merupakan kasus emergensi abdomen yang paling banyak terjadi. Kasusnya mencapai >40.000 per tahun pada seluruh RS di Inggris. Appendisitis paling sering terjadi pada usia 10-20 tahun, namun tetap dapat terjadi pada segala usia. Rasio antara laki-laki dan perempuan adalah 1,4 : 1. Di United State lifetime risk appendisitis pada laki-laki adalah 8,6 % sedangkan pada perempuan 6,7 %.

Etiologi

Penyebab  appendisitis akut belum diketahui secara pasti, kemungkinan multifaktorial yaitu: obstruksi lumen, pola diet dan faktor familial.

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya antara lain sumbatan lumen apendiks (hiperplasi jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks dan cacing askariasis). Penyebab lain yaitu erosi mukosa apendiks karena parasit seperti Entamoeba hystolitica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya iniakan mempermudah timbulnya apendisitis akut.

Patologi

Apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi.

Gambaran Klinik

Abdominal pain à periumbilical colicky pain diikuti dengan mual dan muntah à migrasi ke right iliac fossa.

Nyeri yang awal muncul adalah nyeri viseral sesuai dengan inervasi midgut. Kemudian nyeri bermigrasi karena proses inflamasi pada peritoneum parietal.

Pemeriksaan

Pasien sering mengalami demam ringan hingga 38°C dengan takikardia.

Pemeriksaan abdomenà nyeri tekan dan rigiditas muskular yang bersifat lokal apabila nyeri telah bermigrasi RLQ. Rebound tenderness (+). Nyeri paling berat dirasakan pada Mc Burney’s point.

Rectal Toucer à nyeri tekan pada bagian kanan (pelvic appendix).

Rovsig’s sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+). Uji psoas dilakukan dengan rangsanganotot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggulkanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakanuntuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internusyang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

Diagnosis

Diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah ( 15%-20%), kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini karena pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalian interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologik lain.

Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendektomi. Apendektomi dapat dilakukan secara terbuka atau dengan laparaskopi. Bila apendektomi terbuka insisi McBurney paling banyak dipilih oleh para ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium dan USG dapat dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakukan operasi atau tidak.

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi yang telah mengalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Massa periapendikuler

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi diselubungi oleh omentum dan atau usus halus. Pada massa apendikuler yang penenangannya belum sempurna dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulenta generalisata. Oleh sebab itu massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah hal tersebut. Apendektomi direncanakan pada infiltrat periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotika kombinasi yang sensitif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, sekitar 6-8 minggu dilakukan apendektomi.

Apendisitis perforata

Adanya fekalit, umur, dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang yang berperanan dalam terjadinya perforasi apendiks. Dilaporkan insidens perforasi 60% pada penderita diatas usia 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya insiden perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, adanya perubahan anatomi berupa penyempitan apendiks,arteriosklerosis. Pada anak-anak apendiks lebih panjang dan lebih tipis daripada dewasa oleh karena itu pada peradangan akan lebih mudah mengalami perforasi. Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, perut menjaddi tegang dan kembung, nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut mungkin dengan punctum maksimum diregio iliaka kanan, peritalsis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotik untuk kuman gram negatif dan positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan. Perlu dilakukan laparotomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneum dari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah. Rongga abdomen dapat dibilas dengan mudah. Karena ada kemungkinan terjadi infeksi luka operasi, perlu dianjurkan pemasangan drainage subfacia, kulit dibiarkan terbuka untuk kemudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang drainage intraperitoneal karena justru akan menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering.